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心电图分析五步法及应用

来源:司法鉴定咨询更新时间:2019-11-19 14:14

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北京京城明鉴 北京京城明鉴法医学研究院

转载自 临床心电学杂志

在多年的临床与教学工作中,我们总结和推出了 心电图简明快捷的五步分析法(以下简称“五步法”)。

正常心电图的组成包括:

1 个点:J 点;

2 个间期:PR 间期、QT 间期;

3 个段:PR 段、ST 段、TP 段;

4 个 波:P 波、QRS 波、T 波、U 波。

分析心电图的五步法包括:

第一步:观察 P 波,判断心律;

第二步:分析心电 图观察 PP 间期,P 波与 QRS 波关系;

第三步:分析观 察 QRS 波;

第四步:分析观察 ST 段、T 波、U 波、QT 间期;

第五步:结合临床综合分析。上述五步法便于 初学者提高自己的心电图的分析能力。

一. 观察 P 波而判断心律

1.P 波极向

P 波代表心房除极波,通过观察 P 波极向,可确认基本心律是窦性还是异位心律。心房的除极综合 向量指向左前下,P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联直立,aVR 导联倒置。若激动起源于房室交界区,则 P 波在 aVR 导联直立,Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联倒置,称逆行 P 波。

2. P 波时限

将 P 波分为 3 部分,前 1/3 代表右房除极,中 1/3 代表右房与左房共同除极,后 1/3 代表左房除极。正常 P 波时限 <0.12s。左房肥大时,左房除极时 限延长,对应于 P 波后 1/3 时限延长(图 1)。P 波时 限延长也见于房内传导阻滞。左心房肥大心电图表 现为:P 波时限≥0.12s,常出现在Ⅰ、Ⅱ、aVL 导联, 呈双峰 P 波,且第 2 峰 > 第 1 峰,峰间距≥0.04s, PtfV1≤- 0.04mm·s。

3. P 波振幅

正常 P 波振幅 <0.25mV(肢体导联)。P 波振幅 >0.25mV,表示右房肥大。右心房肥大心电图表现为:P 波高尖,振幅≥0.25mV。常出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导 联,又称肺型 P 波,多见于肺心病。

4. PR 间期

PR 间期表示心房除极开始至心室除极开始使的 时间间期,正常成人为 0.12~0.20s。若 >0.20s,表示一 度房室阻滞。若 PR 间期 <0.12s,可见于预激综合征。

(1)PR 间期延长:一 度房室阻滞 :PR 间 期 >0.20s,或 PR 间期 > 相应心率最高值,或相同心 率下,PR 间期差大于 0.04s,诊断为一度房室阻 滞。房室结双径路:室上性激动沿慢径下传心室。

(2)PR 间期缩短:

①干扰:P 波与 QRS 波无关, 等频干扰时 PR 间期缩短,恒定;非等频干扰时,PR 间期多变;

②房室结加速传导;

③预激综合征:是由 于先天或后天原因引起的房室之间出现附加旁路, 使窦房结的激动沿旁路快速下传并提前激动心室的 一部分,故名预激,伴阵发性室上性心动过速时,又 称预激综合征。典型的预激(WPW 综合征)心电图表现为:

①PR 间期 <0.12s;

②出现 δ 波;

③QRS 波 时限增宽;

④继发性 ST- T 改变(图 2)。

5. 无窦性 P 波

心电图如无窦性 P 波,提示没有窦性心律,而是 异位心律。异位心律有多种心电图改变,包括:

①房速、房颤或房扑;

②阵发性室上性心动过速:窦房折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性 心动过速等;

③交界性心动过速;

④室性心动过速;

⑤心室扑动与颤动等。

二. 分析 PP 间期,明确 P 波与 QRS 波关系

1. 分析观察 PP(RR)间期

(1)窦性心律失常:

①窦性心动过速:心率 >100bpm,见于感染、缺氧、出血、使用阿托品及运动 时等;

②窦性心动过缓:心率 <60bpm,见于冠心病、心 肌病变、颅内压增高、使用 β 受体阻滞剂等药物、运动员等;

③窦性心律不齐:同导联 PP 间期相差 >0.12s 时,可进一步分为呼吸性及非呼吸性两种。

(2)期前收缩:正常节律相对规整,若窦房结以 下的某一异位起搏点自律性增强,抢先发出一次激 动时,称期前收缩。期前收缩可单次出现,也可频 发,或与正常基础心律交替地出现而呈二联律、三、 四联律。

期前收缩按起源部位可分房性、交界性及室性, 以室性最为多见。

①室性期前收缩时,提早出现宽大 畸形的 QRS 波群,其前没有异位 P 波。T 波与主波方 向相反。代偿间歇完全;

②房性期前收缩时,提早出 现房性 P’波,P’波不同于窦性 P 波形态。PR 间期 >0.12s,QRS 波形态正常,代偿间歇不完全。房性期前 收缩可出现伴室内差传或未下传;

③交界性期前收 缩时,提早出现的室上性 QRS 波前后有逆行 P’波, P’R 间期 <0.12s 或 RP’间期 <0.20s,代偿间期大多 数完全(图 3)。

(3)长 RR 间期:可以为窦性停搏,期前收缩的 代偿间期等,房室传导阻滞等,应根据具体心电图表 现进行分析。

2.P 与 QRS 波关系

(1) 干扰脱节:心房和心室分别存在两个节律 点,并行地各自发出激动,在一系列的心搏中产生相 互干扰现象。分为完全性和不完全性两种。完全性干 扰脱节的心电图表现为 P 波与 QRS 波无关,PR 间 期不固定。

(2)房室阻滞:按阻滞程度分为一度、二度(Ⅰ 型、Ⅱ型)、三度房室阻滞。一度房室阻滞表现为 PR 间期延长,PR 间期 >400ms,称 PR 间期过度延长,将 对血流动力学产生重要影响。二度Ⅰ型房室阻滞又称文氏阻滞,表现为①PR 间期逐渐延长,直至 P 波 未能下传,发生 QRS 波脱漏 1 次;②在发生脱漏后 的第 1 次搏动 PR 间期又恢复到最短,再重复出现 PR 间期延长;③长 RR 间期 <2 倍短 RR 间期。二度 Ⅱ型房室阻滞表现为 P 波规律出现,PR 间期固定, 出现周期性 QRS 波脱漏。长 RR 间期是短 RR 间期 的 2 倍。三度房室阻滞表现为 P 波与 QRS 波规律出 现,心房率大于心室率,P 波与 QRS 波无关,无固定 PR 间期。QRS 波形态,呈室上性提示激动起源于交 界区,心室率 40~60bpm。QRS 波宽大畸形,T 波与主 波方向相反,提示激动起源于心室,即室性逸搏心 律,心室率 20~40bpm。

(3)干扰与房室阻滞并存:生理性的干扰脱节可与房室阻滞共存。

三. 分析观察 QRS 波

1. 分析测量心电轴

QRS 电轴代表心室的整体除极总方向,正常心 电轴位于 – 30°~+90°,+90°~+180°为右偏,- 30° ~- 90°为左偏。

影响心电轴方向的主要因素包括:

①体型:一般 来说,矮胖者心电轴趋于左偏,而细长身材者趋于右 偏;

②年龄:婴幼儿心电轴趋于右偏,老年人则趋于 左偏;

③心脏位置右移时心电轴可向右偏,反之可向 左偏;

④右室肥厚者心电轴常右偏,左室肥厚者则常 左偏;

⑤左前分支阻滞时心电轴左偏,左后分支阻滞 时心电轴右偏。

2. QRS 波时限

心室除极产生 QRS 波。正常人 QRS 波时限 0.06~0.10s。若窦性心律时 QRS 波时限延长,提示心 室内发生传导阻滞(左或右束支阻滞)或心室肥大。

室内阻滞指激动在房室分叉以下部位发生传导 阻滞,根据阻滞部位不同可分为左束支、右束支阻 滞、分支阻滞、双侧束支阻滞及浦氏纤维传导阻滞。又可分为完全性及不完全性阻滞。右束支较左束支 细长,容易受损,故右束支阻滞常见。

3. QRS 波振幅

若 QRS 波振幅超过正常值,并排除体形、年龄 等因素时,常见于心室肥大。正常 RV5<2.5mV,若 RV5>2.5mV,称左室高电压,是左心室肥大的一项 指标。

(1)左心室肥大心电图:①QRS 波振幅标准:RV5>2.5mV,RV5+SV1>4.0mV(女 3.5mV),RⅠ>1.5mV, RV6>RV5,∑QRS 波振幅 >17.5mV;②QRS 波时限 0.10~0.12s;③ST- T 改变;④电轴左偏。(2)右心室肥大心电图:①QRS 波振幅:SV5≥ 1.05mV,RV1>1.0mV,V1 导 联 R/S>1,V1 呈 qR 型 , RaVR>0.5mV,aVR 导联 R/Q>1;②电轴右偏 >+110°;③ST- T 改变。

(3)QRS 波低电压:若 QRS 波振幅绝对值低于 正常,称 QRS 波低电压,若 6 个肢体导联中 QRS 波 振幅绝对值均 <0.5mV,胸导联 QRS 波振幅绝对值均 <0.8mV,分别称肢体导联、胸导联 QRS 波低电压,常 见于心包积液、肺源性心脏病、胸腔积液等。

4. 异常 Q 波及等位性 Q 波

正常 Q 波时限应 <0.03s,振幅 <R/4 波,若超过正常值称异常 Q 波,常见于心肌梗死(图 4),亦可见于心肌病、克山病、体位变化、脑源性疾病引起的心 电图改变等。

心肌梗死时也可以出现等位性 Q 波,这是由于 梗死面积相对较小或浅,左室后基底部梗死,或梗死 向量相互抵消等原因所致。常见的等位性 Q 波包括:微小 q 波,V1、V2 或 V1~V3 导联 q 波或线性 r 波,胸前 导联 R 波丢失,碎裂 QRS 波等。与异常 Q 波一样,等 位性 Q 波提示心肌坏死。

心肌梗死时,异常 Q 波有助于判断心肌梗死的 分期,以及梗死部位的定位。

(1)心肌梗死分期:

①超急性期无异常 Q 波:梗 死后数分钟,ST 段斜型抬高,T 波高耸;

②急性期主 要特征为出现异常 Q 波:梗死后数天或数周 ST 段上 移呈弓背向上抬高,可形成单向曲线,之后逐渐下 降;

③亚急性期异常 Q 波持续存在:梗死后数周到数 月,ST 段基本恢复至基线,倒置 T 波逐渐变浅;

④陈旧期遗留有异常 Q 波:梗死后数月,ST 段恢复至基 线,倒置 T 波恢复正常或长期无变化。

(2)心肌梗死定位:Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联对应于左室 下壁;V1~V6 导联对应于广泛前壁;V1~V3 导联对应于 前间壁;V2~V4 导联对应于前壁;V4~V6 导联对应于前 侧壁。

四. ST 段、T 波、U 波、QT 间期

1. ST 段

ST 段是连接 QRS 波至 T 波之间的线段,正常 ST 段下移 <0.05mV,若 >0.05mV,可见于心肌缺血损害的心电图改变 ;正常ST段上移 <0. 1mV,若 >0. 1mV,弓背向上,常见急性心肌梗死,弓背向下时 见于急性心包炎,还可见于早复极综合征等。

(1)心肌缺血、冠状动脉供血不足心电图:①ST 段下移≥0.1mV,可呈水平型下移或下斜型下移;②T 波改变:T 波低平、双向、倒置(T 波双支对称深倒置,称冠状 T 波);③心律失常:如心房颤动、期前收缩 等。

(2)心肌梗死对应性改变:对应性改变指对应导 联出现相反的改变。如下壁心肌梗死 ST 段在Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联出现抬高,而在Ⅰ、aVL 导联出现 ST 段下 移。对应性改变亦是鉴别心肌梗死的重要条件。

2. T 波

心室复极产生 T 波,正常 T 波呈正向直立,升支比降支稍长。

(1)T 波极向:正常 T 波在以 R 波为主的导联, 直立并 >R/10,aVR 导联倒置,Ⅲ、aVL、V1~V3 导联可 倒置。T 波极向改变包括:T 波倒置、低平、双相、三 相、多相等(图 5)。当以 R 波为主的导联(Ⅰ、Ⅱ、 V4~V6 )出现 T 波低平、倒置,可见于心肌缺血、心肌 损害。T 波轻度改变时,可见于功能性改变,如 β 受 体高敏患者,情绪变化、疼痛、刺激等因素。

(2)T 波振幅:正常 TV1<0.5mV,TV2~V6<1.5mV。若 振幅增高,可见于高血钾及超急性期心肌梗死。高血 钾心电图表现为:T 波高尖对称,基底部变窄,QT 间 期缩短,R 波降低,S 波增深,ST 段下移,PR 间期延 长,QRS 波时限增宽,P 波消失,并可出现心律失常。

3. U 波

正常 U 波应与 T 波方向一致,出现在 T 波后 0.02~0.04s,振幅 <0.2mV。若 >0.2mV,常见于低血钾、 脑源性心电图改变等。T 波直立时,若 U 波倒置见于 心肌缺血。低血钾心电图:U 波显著增高,TU 融合,U 波 >T 波,QT 间期不易测量,ST 段下移,T 波降低、平 坦,并可伴有心律失常。

4. QT 间期

QT 间期代表心室除极开始至复极结束的时间 间期。正常 QT 间期与心率快慢有关,心率越快,QT 越短,反之则越长,成人正常心率时,QT 间期在 0.32~0.44s 之间。

(1)QT 间期延长:分为先天性或获得性长 QT 两种。获得性长 QT 可由低血钙、心肌缺血、某些药物作用等情况引起。QT 间期过度延长时,可发生尖端 扭转型室速,并可能恶化为室颤,患者可能猝死。需 要注意的是,获得性长 QT 综合征临床并非少见,是 可以预防和治疗的,临床应给予足够的重视。

(2)QT 间期缩短:分为先天性或获得性短 QT 两种。获得性短 QT 可见高血钾、高血钙、洋地黄效应 等情况。

五. 结合临床综合分析

根据各导联图形及测量结果,结合临床症状、体 征、临床诊断及有关资料,方能做出心电图诊断。个 别情况下,相同的心电图改变可由不同疾病引起,不 同疾病可出现相同的心电图改变。如Ⅲ导联出现异 常 Q 波,可由心肌梗死或肥胖体形引起。又如 U 波 增高可见于低血钾或脑外伤引起,二者病因完全不 同,需要结合临床,方能准确诊断。

分析心电图的要点之一是要结合患者的临床情 况,进行综合分析。

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