经典案例

热门新闻

专家初步审查意见

来源:司法鉴定咨询更新时间:2019-11-19 14:14

北京京城明鉴法医学研究院    原创

1.依据《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识》规定:绝大部分病例常规使用0.9mg/kg(总量不超过90 mg),其中10%静脉推注,余量持续1h以上静脉泵注。患者用药总量63mg,静脉推注6.0mg,余量54mg静脉泵入(1小时内)不违反诊疗常规。

2.血压管理:高血压是rt-PA溶栓后不良预后和、ICH的危险因素。溶栓时收缩压>185mm Hg(1 mm Hg =0. 133 kPa)或者舒张压>110 mm Hg被视为溶栓研究的排除标准,所以在溶栓前和溶栓后24 h内应控制血压小于上述水平。但过于积极的降压可能减少缺血半暗区的整体灌注,减少良好预后的机会。本例溶栓前后BP波动未超出上述标准。

3.关于适用rt-PA溶栓风险如脑出血亦予知情告知。

4.所有溶栓研究规定在溶栓后24h内禁用抗血小板和抗凝药物,以免增加严重出血并发症。医方病程记录载明“…待24h后复查头颅MRI,若无出血转化启动抗血小板聚集治疗”,符合规定。

5.约40%的患者存在卒中后高血糖,对预后不利。血糖< 2.7 mmol/L视为溶栓禁忌。故,急诊应行血糖、心肌缺血指标检查,本例6月17日就诊,0:30入院,0:39开始溶栓,1:34进行血糖检查,未见血糖报告及心肌损害标志物报告,不符合规范,不能排除血糖及心肌损害标志物异常可能并影响溶栓及病情发展。另,有条件者应行心电监护。

6.对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定。医方诊治时间未见明显延迟。

7.收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收人卒中单元接受治疗。

8.CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)不宜溶栓。本例溶栓前MRI报告未详细描述低信号范围或面积,不排除其存在大面积多脑叶梗死可能,对此应重新审阅影像学片予以确认。

9.定期进行血压和神经功能检查,静脉溶栓治疗中及结束后2h内,每15min进行一次血压测量和神经功能评估;然后每30min一次,持续6 h;以后每小时1次直至治疗后24 h。

审阅送检资料,0:37NIHSS评分2分,0:39开始溶栓,1:40溶栓结束,1:50NIHSS评分2分,2:00NIHSS评分9分,2:15CT示脑出血。0:39~1:50NIHSS评分欠规范。

10.血糖异常会对患者预后存在不良影响。本例脑出血转化后,应继续检查血糖。送检资料中未见相关报告。

11.溶栓后出血转化预后差,血肿有持续增大倾向,且呈多位点出血。目前推荐的治疗方法包括输人血小板(6-8个单位)和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物,以快速纠正rt-PA造成的系统性纤溶状态。送检资料中未见医方积极使用上述相关药物,医方使用巴曲亭凝血药临床疗效尚不确定,且可能增加血栓栓塞的风险,不推荐常规使用。

12.40ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者,可考虑微创手术清除血。本例患者出血后中线结构偏移,出现脑疝伴意识丧失,医方未行相关出血量判断和可替代治疗方案的告知;发生出血后神经外科会诊不及时。

13.疾病特点:脑梗死出血转化发生率约为8.5~30%,且一旦发生预后差,死亡率高。

综上所述,医方存在医疗过失行为,该医疗过失行为与患者死亡后果之间存在一定因果关系,原因力大小建议拟轻微-次要。

 

 ***上述有些过失行为,实则和死因并非必然存在关联,因此,轻微可能性更大,争取次要比较。

文章标签:机构简介

上一篇:每周案例分享:损伤程度的法医学论证分析 下一篇:法医毒理学分析氟硝西泮对被害人意识状态的影响

010-56159040
529773679
347657044