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每周案例分享:颅脑损伤抢救过程中的医疗过失分析

来源:司法鉴定咨询更新时间:2019-11-1 12:12

 {本文系京城明鉴真实案例,转载请注明来源}

一、案情摘要 

据送检材料载:患者XX20181131日因外伤呼叫急救车,急救以醉酒、摔伤半小时余予吸氧、静脉注射甘露醇250ml2018121日以头部、胸部及腹部外伤时间不详AA医院(以下简称医方),诊断为:1.休克失血性休克?神经源性休克? 2.蛛网膜下腔出血 3.左侧基底节出血? 4.脾脏破裂? 5.左侧多发肋骨骨折 6.腹腔积血 7.横突骨折(腰234右侧,腰3左侧) 8.多处软组织损伤 9.双眼及口唇外伤,予冰帽、止血、补液纠正休克等治疗,于当日死亡。现委托人对医方诊疗过程存有异议,故委托我院进行法医学专业论证、研究。 

二、技术规范 

    参照《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》

(卫生部总后勤部)、《临床医疗护理常规》(北京市卫生局)、及相关法律、卫生法规、部门规章等,并结合临床实践,全面分析,综合审定。

三、案例分析

根据现有送检材料,结合专家会诊意见, 对医方诊疗行为现分析如下:

(一)院前急救 严重创伤患者院前急就需遵循DRCAB评估流程,之后进行初步评估、二次评估及途中评估。确定患者昏迷后,迅速确定昏迷程度,评估生命体征。随即进一步明确昏迷的病因。紧急处理内容包括保持呼吸道通畅,吸氧,呼吸兴奋剂应用,必要时行人工辅助通气;建立静脉通道维持有效血液循环。对症治疗包括,颅压高者20%甘露醇、呋塞米,必要时进行侧脑室穿刺引流。103123时许开始急救,通过医方病历记载的患者现病史、查体(如意识状态、瞳孔变化)情况,并不能确定其存在颅内高压,故此时应用甘露醇脱水的适应证欠缺。 

(二)院内抢救过程 1)尸表检查可触及双侧季肋区骨擦感,剖验见患者双侧多发肋骨骨折,而病历中专科情况记载胸部无明显骨擦音,提示其查体欠规范、专业。(2)颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行手术清除血肿和脑室引流。本例患者尸检可见脑疝形成,生前头颅CT及复片是否已出现脑肿胀、中线结构偏移等脑疝形成征象,尚需结合CT片。(3)诊断为失血性休克者,应立即进行生命体征(心电图、BP、呼吸、P和尿量)监测;血常规和血型及电解质、血气分析;迅速补充血容量;再扩容基础上应用血管活性药物维持组织灌注;查明出血原因并制止出血。应建立两个以上大口径静脉通道,转入手术室或ICU严密观察。本例患者入院时诊断为失血性休克,但送检资料所示医方对其处置措施存在不力的过失行为。(4)脾破裂急救遵循抢救生命第一,保脾第二的原则。首先纠正休克,建立足够大的静脉输入通道,立即用晶体液复苏,如输入平衡盐2L后仍有低血压,及时补充全血。对于来院时已经处于休克状态的患者,要积极抗休克、术前准备,有条件时可在急诊手术室剖腹探查。脾切除是治疗脾破裂的主要手术方法,对腹腔内大量出血,剖腹探查,控制大出血是必须的。而保守治疗主要针对无休克或者容易纠正的一过性休克,B超或CT证实脾破裂比较局限、表浅,无其他脏器合并损伤者,但应严格制动,并严密观察BPP、腹部体征,血细胞比容及影像学变化。检测血细胞比容维持不低于0.25。送检部分病历资料所示医方对于脾破裂的处理欠妥。

    综上所述,医方对于患者的诊疗行为(院前急救及入院后抢救)存在医疗过失,该医疗过失行为与患者损害后果(死亡)之间存在一定因果关系。

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