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蛛网膜下腔出血案例

来源:司法鉴定咨询更新时间:2019-10-22 10:10

北京京城明鉴法医学研究院

法医学书证审查意见书

                                                                                                                                                   京法[2019]论字第089

   一、基本情况

XX、米XX

委托事项1.死亡原因2.背部损伤与颅内出血是否相关。  

受理日期20191010

送检材料1.郑州市公安局XXX分局物证鉴定室鉴定书(郑X)公(刑)鉴法医字[2018]XX号复印件1份;2.反映“案发经过”部分材料复印件

论证日期20191010日~10月20

        北京京城明鉴法医学研究院

        XX,男,地址:河南省XX

   二、检案摘要

据委托人称及送检材料载:2018年12月2日在郑州市XXX郭XX与他人发生肢体接触,后于其租住的房屋内死亡2018年12月4日进行尸检并认为其死因系在醉酒状态下、椎动脉病变基础上,外力作用头部致脑血管破裂引起蛛网膜下腔出血死亡。委托人对该死因表述存有异议,委托我院有专门知识的人”对上述事项进行法医学专业论证、研究。

    、文证摘

20181242019年1月19日郑州市公安局XXX分局物证鉴定室鉴定书(郑X)公(刑)鉴法医字[2018]XX号摘:

尸表检验:…尸斑…指压不退色,尸僵存在于全身各关节,可破坏。双眼角膜中度混浊,瞳孔隐约可见。双眼外侧球结膜下有点状出血。

颈项部:颈前部正中有一条片状深紫色皮肤淤血,大小2.4×0.6cm。

躯干及四肢部:…左季肋下方有1.6×0.1cm的片状皮下出血,脊柱及其左侧有三处纵行条状皮下出血,大小分别为2.7×0.2cm、10.0×0.2cm、4.0×0.2cm,…。

解剖检验:…右侧颞顶后部、顶后部头皮下出血,左、右侧颞肌后上部肌肉小片状出血。颅盖骨及颅底骨无骨折,硬脑膜完整,硬膜外及硬膜下无血肿。大脑及小脑表面有弥漫性蛛网膜下腔出血,以双侧颞极及外侧裂为著,脑干部有凝血块聚集,脑组织无挫伤。左侧椎动脉较右侧纤细。余未见明显损伤。

…纵行切开气管及支气管,可见大量白色泡沫样液体。

…壁层胸膜散在多处出血点,左肺两叶、右肺四叶,双侧肺脏表面及肺叶间浆膜下散在多处点状出血。心外膜下散在多处点状出血。肝脏被膜下散在多处点状、斑状出血。胰头部及胃壁外膜下小片状出血。

胃内容呈食糜状,量约300ml,可辨及米线、红萝卜及辣椒皮等有形成分。

血乙醇含量为235.47mg/100ml。

郑州XX司法鉴定中心法医病理检验报告书记载:…弥漫性蛛网膜下腔出血以脑底为著,可见凝血块,左侧椎动脉较细,直径小于1mm,右侧椎动脉直径约3mm,右侧椎动脉部分管壁增厚。

法医病理诊断:弥漫性蛛网膜下腔出血以脑底为著,并进入脑室,可见凝血块,左侧椎动脉较细,直径小于1mm,右侧椎动脉直径约3mm,右侧椎动脉粥样硬化,脑淤血;肺淤血、水肿;肾水肿;淤血性脾大;头皮下出血不除外;部分胰实质及间质出血。

论证:…出血原因:被检者右侧头皮下、颞肌后上部出血,不伴有颅骨骨折、硬膜外及硬膜下出血,无脑组织挫伤,外部损伤相对较轻。大脑及小脑蛛网膜下腔出血呈弥漫性,以双侧颞极及外侧裂为著,脑干部有凝血块聚集,符合病理性蛛网膜下腔出血特征。被检者乙醇含量为235.47mg/100ml,大于80mg/100ml的醉酒标准,且酒精具有直接扩张血管、间接增加血管内血液充盈度和抑制凝血机制等作用,酒后脑血管处于非正常临界状态,在轻微外力作用下易发生破裂出血。…故酒精作用、血管病变是脑血管破裂引起蛛网膜下腔出血的内在因素;被检者头部外伤后系蛛网膜下腔出血的外在条件。

鉴定意见:郭XX系在醉酒状态下、椎动脉病变基础上,外力作用头部所致脑血管破裂引起蛛网膜下腔出血死亡。

、检验过程

(一)技术规范

参照《法医学尸表检验》(GA/T 149-1996)、《法医学尸体解剖》(GA/T 147-1996)、《法庭科学尸体检验照相规范》(GA/T 1198-2014)、《机械性损伤尸体检验》(GA/T168-1997)、《机械性窒息尸体检验》(GA/T150-1996)、《中毒尸体检验规范》(GA/T167-1997)、《猝死尸体的检验》(GA/T 170-1997)及《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》(GA/T 148-1996)等行业标准,以及《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》、《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》“伤病因果”理论等,并结合临床及鉴定实践,全面分析,综合审定。

(二)特邀专家

本案特咨询原公安部物证鉴定中心张继宗研究员

五、分析说明

根据现有送检材料,结合专家会诊意见,综合分析如下:

(一)死因分析 

1.本例颅内出血符合病理(自发/非外伤)性蛛网膜下腔出血特点

《中国刑事科学技术大全-法医病理学》载明:蛛网膜下腔出血按照成因可分为外伤性、自发性(病理性/非外伤性)。

外伤性蛛网膜下腔出血特点:①研究显示外伤性蛛网膜下腔出血90~99%伴发脑挫伤,出血主要位于脑挫裂伤部位(本例无脑挫裂伤);②常可见对应的冲击伤或对冲伤部位(本例无明显对应);③常呈点片状、即便是弥漫者,其界线清晰(本例系弥漫性,且界线不清);④出血部位少见于脑表面(本例出血描述为大脑及小脑表面等);⑤出血量较少,少有凝血块(本例出血量较大,有凝血块);⑥常伴有颅骨骨折或硬膜外出血、硬膜下出血(本例均无);⑦创伤性蛛网膜下腔出血死亡时间相对较长者,显微镜下可见中性粒细胞浸润和星形胶质细胞反应性增生;再久时,可见出血边缘有巨噬细胞,脑膜有成纤维细胞增生(本例镜下描述未见上述特点)。

非外伤性蛛网膜下腔出血特点:①病因常为脑血管疾病如脑底动脉瘤破裂,出血量多,位于基底部并形成凝血块(本例存在椎动脉畸形、出血位于基底部且形成凝血块;尸检时用注射器向基底动脉注射生理盐水或美蓝溶液有助于显示出血部位,同时应提取凝血块部位基底动脉环及其分支,光镜下观察破裂血管性状);②发病前多有明显诱因,如饮酒、剧烈运动、过劳、激动、用力及轻微外力作用等;少数可在安静条件下发病。法医实际工作中确实发现不少蛛网膜下腔出血死者,在发病前有过度饮酒的历史。(摘引自:麻永昌.《中国刑事技术大全-法医病理学》P903)(本例血液酒精浓度已达“中毒”浓度100~200mg/100ml,且具有激动、用力及轻微外力作用);③发病率高,约占神经系统疾病猝死的25%,是最常见而重要的猝死原因;国家自然科学基金研究课题《酗酒促发外伤性蛛网膜下腔出血的生物力学机制及其量化法医病理学鉴定的研究》表明:饮酒后较轻微头颈部外伤即可引发蛛网膜下腔出血,其发生率约占“外伤性蛛网膜下腔出血”的87%,死亡率达50%以上。酒后蛛网膜下腔出血发生的机制包括:a.扩张脑血管可增加外伤破裂的敏感性;b.抑制凝血和脑血管收缩止血功能,促进破裂血管持续性大出血;c.增大脉压差,加速心率和血流;d.松弛颈部肌肉,颈部过度旋转和伸展,造成脑血管损伤;e.引起共济失调,减弱防御抵抗损伤的反应性;f.饮酒者比常人精神亢奋、易受激惹。

综上所述,本例颅内出血符合病理(自发/非外伤)性蛛网膜下腔出血特点,支持原鉴定意见“分析说明”中“符合病理性蛛网膜下腔出血特征”的论断。

2.本例蛛网膜下腔出血可独立构成死亡原因的死亡机制及发病率

蛛网膜下腔出血导致死亡机制可为:弥漫性脑出血量较大,尤其是脑底聚集时,可阻碍正常脑脊液循环后弥漫性脑水肿致死;亦可因反射性引起全脑血管痉挛后急性脑缺血缺氧致死。

中枢神经系统疾病引起的猝死,据文剑成(1957)181例猝死分析,占11.6%,李德祥(1987)360例中,占13.6%杨玉清(1992)报道714例中,占17.7%。其中首要的病因为自发性蛛网膜下腔出血,约占神经系统疾病猝死的25%,是最常见而重要的猝死原因。国外统计自发性蛛网膜下腔出血发病率占脑血管病总发病率的12~20%;国内统计资料为9~22.4%。发病原因主要为动脉瘤、脑血管畸形等。颅内血管畸形是脑血管发育障碍引起的脑局部血管数量和结构异常。Russell等将其分为动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛血管扩张及静脉畸形。McCormick连续尸检5850例病人中,其中,静脉畸形179例,毛血管扩张52例,动静脉畸形30例,海绵状血管瘤19例。任何年龄皆可发生。北京天坛医院对800例动静脉畸形统计,发现幕上占90.8%。

3.死者生前头部所受外力作用相对较轻

根据现行《人体损伤程度鉴定标准》鉴定,本例头部损伤符合“轻微伤”,此类损伤作用于正常健康机体时不足以致命,故,头部外伤属于非致命伤。

4.本例自发性蛛网膜下腔出血应发生于头部外力作用后一段时间,二者存在一定的时间间隔。

   蛛网膜下腔出血很少量时可无明显症状,较多量时患者常有剧烈头痛、恶心、呕吐、发热和昏迷等颅内高压表现;脑膜刺激征表现为颈项强直、颈部疼痛。若头部外伤后立即出现如本例的出血(分布于全脑,聚集于脑底部),伤者可迅速死亡。

结合案情,本例遭受外力作用当时既没有出现上述少量出血的临床表现,也没有出现大量出血的特征,因此认为蛛网膜下腔出血应发生于头部外力作用后一段时间,二者存在一定的时间间隔。

死因规范表述

   《法医病理学》载明:死因分析应分析参与死亡的诸种因素的先后、主次及相关关系,根据其在死亡过程中所起作用力/原因力大小不同,将死因分为“根本死因”、“直接死因”、“辅助死因”、“死亡诱因”等。其中,“辅助死因”、“死亡诱因”均属次要/轻微因素。其显著特点为,该因素(作用)相对轻微且对于健康人不会致命。在脑外伤与脑血管疾病并存时,须慎重分析并明确二者在死因构成中的权重。

我院支持原鉴定意见“分析说明”中所载“出血原因符合病理性蛛网膜下腔出血”,也即,蛛网膜下腔出血主要原因为自身因素(包括脑血管病变及醉酒),自身蛛网膜下腔出血为直接(主要)死因,因头部等外力作用轻微,仅构成次要诱发因素。

综上所述,郭XX直接死因符合其在饮酒(浓度达中毒)基础上,病理性(自发性)蛛网膜下腔出血致呼吸循坏衰竭死亡,头部等外力作用属于非致命伤,符合死亡诱发因素。

背部损伤与颅内出血是否相关

根据伤者背部损伤程度(相对较轻)及其与头颅的解剖关系分析认为,尚无客观、充分证据表明背部损伤与颅内出血之间存在因果关系。

    论证意见

XX直接死因符合其在饮酒(浓度达中毒)基础上,病理性(自发性)蛛网膜下腔出血致呼吸循坏衰竭死亡,头部等外力作用属于非致命伤,符合死亡诱发因素。

             论证人:李生兴   法医师(研究生)

                         

                         刘洪田   副主任医师

                                     北京京城明鉴法医学研究院

                                       ○一二十  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

七、附件

1.部分参考文献(略);2.特别说明。.

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