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每周案例分享:伤者右耳鼓膜穿孔是否系新鲜外伤性(掌掴、拳击)、间接暴力作用(气压伤)所致

来源:司法鉴定咨询更新时间:2022-5-18 9:09

转载自:北京京城明鉴法医学研究院


{本文系京城明鉴真实案例,转载请注明来源}

一、案情摘要

      据送检材料载:2020年3月7日,伤者SS被他人殴打致伤,伤后就诊于A医院。现委托人为明确伤者右耳鼓膜穿孔是否为外伤性(殴打)、损伤机制及新鲜、陈旧伤,故委托我院对上述事项进行法医学论证。


二、案例分析

      根据送检病历、视频资料,结合案情及专家意见,现分析如下:   

  (一)伤者右耳鼓膜穿孔系掌掴所致缺乏充分证据

    1、外伤性鼓膜穿孔多因直接暴力和间接暴力损伤所致。前者可见于针、火柴棒等戳伤及矿渣、火花烧伤,化学药物损伤;后者多属于压力伤,即耳道内气压剧变所致,手掌、砖块、木板、等平面物体拍击或气压装置对准外耳道吹气等。爆震、高台跳水及潜水等也可引起耳道内气压剧变造成鼓膜穿孔。

    2、掌掴所致的外伤性鼓膜穿孔为气压伤,损伤机制为:当较大外力打击耳部时(耳廓应有红肿、触痛或牵拉痛),使外耳道口封闭,压力在瞬间急剧升至高峰并作用于鼓膜,而咽鼓管通常情况下都处于闭合状态,即使部分开放也来不及调节,故使得鼓膜外侧压力高于内侧,引起鼓膜破裂、充血和出血等病变。

    3、外伤性鼓膜穿孔部位多位于张力较大的紧张部,紧张部中间为固有层,由两层纤维组成,其中浅层为放射状纤维,自锤骨柄向周围放射,深层为环状纤维,近鼓膜边缘丰富,中央稀少,这也使得外伤性穿孔形状短时间内呈不规则形、裂隙状或者放射状;并且典型外伤性鼓膜穿孔边缘可伴有血迹或少量血痂。穿孔时若气压强度较大,有时可使穿孔周边呈外翻或者内翻状态,破裂缘参差不齐,比较锐利。根据上述理论,本案中有以下几点不支持右耳外伤性穿孔:

 (1)虽有外伤史,但系左头顶部头皮下血肿,与右耳鼓膜穿孔的解剖部位不相对应。同时,病历中专科情况载:“双侧耳廓对称无畸形,无牵拉痛,外耳道畅,皮肤无红肿”,内窥镜报告明确记载“未见皮肤淤血及损伤”等,均不符合因较大外力掌掴耳廓、面颊部致鼓膜穿孔的损伤机制。如“2019年10月21日初次认定“鼓膜穿孔”时查体可见“右耳触痛明显”。

 (2)经法医及北京三级医院临床专家会诊伤者右耳内窥镜视频认为:右耳鼓膜紧张部近脐部疑似穿孔,但仅凭视频资料不能确证其存在明显穿孔,尚需结合声阻抗如鼓室图等客观检查予以判定;

 (3)鼓膜充血只是鼓膜对外界刺激的非特异性反应,并无特殊意义,从鼓膜的血管分布及病理学角度来讲,中耳炎等病理改变急性期亦可出现鼓膜充血。  

    (二)对本案存有异议及值得商榷之处

  1、2019年10月21日病历记载:“右耳鼓膜挫伤”,查阅临床、法医相关资料并结合临床实践,目前尚未见鼓膜“挫伤”一词描述。挫伤是指钝性作用造成的以皮内或/和皮下出血为主要改变的闭合性损伤。“挫伤”的法医学意义在于标志着暴力作用点,本例,若确存在鼓膜“挫伤”,提示不排除存在钝性物体直接接触鼓膜所致。

  2、2020年3月8日内窥镜诊断报告显示类梭形小穿孔,而非典型的裂隙状、边缘不规整的穿孔。

  3、耳镜视频显示:右耳外伤4小时。

  4、2020年3月8日医师告知伤者鼓膜穿孔感染可能危及生命的情况下,患者仍然拒绝接受治疗。

  5、耳镜复查后若显示鼓膜“疑似穿孔”部位呈动态改变,则可确证为穿孔。

    本例,2020年3月11日医师建议患者复查纤维耳镜,患者拒绝。

  6、医院建议患者继续住院观察治疗,患者拒绝。  

   (三)关于“造作伤”凡运用各种物理、化学或生物学等方法,故意损害自己,或授意他人损害自己身体,造成自身疾病或损伤者称为造作伤。造作伤有以下几个特点:①多选择手可及处、暴露和容易发现、没有生命危险且易愈合的部位;②损伤数目多、大小多相近;③密度大、间距小;④排列整齐且方向多一致;⑤程度轻;⑥多有试创痕迹。尖锐物体直接刺击可形成类圆形、针尖样、斑点状穿孔、擦痕,排列较密集、间距小、程度轻、浅表均匀,各穿孔边缘均无明显菲薄翻卷。   


三、论证意见    

      就目前送检资料分析,认定伤者右耳鼓膜穿孔系新鲜(2020年3月7日)、外伤性(掌掴、拳击)、间接暴力作用(气压伤)所致的依据欠充分。

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