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每周案例分享:患者术后出现的鼻咽狭窄等症状是否为手术治疗不当引起

来源:司法鉴定咨询更新时间:2021-8-23 9:09

转载自:北京京城明鉴法医学研究院

{本文系京城明鉴真实案例,转载请注明来源}

一、案情摘要

据送检材料载:患者主因打鼾憋气数年就诊于A医院,行微创腭咽、悬雍垂成形术、扁桃体切除术。2020年9月23日XX医疗事故鉴定书认定医方在诊疗过程中存在过失行为,承担全部责任。现委托人认为其目前临床诊断的“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、鼻咽粘连、慢性炎症及其并发症等”与医方的诊疗行为之间存在因果关系,故委托我院对其进行文证审查、论证。

二、检验方法

    参照京司鉴协发[2009]5号《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》(2011)、《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011) (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)、《临床诊疗指南》(中华医学会)、《医疗护理技术操作常规》(卫生部总后勤部)、《法医临床司法鉴定实务》(司法部司法鉴定管理局)及相关法律、卫生法规、部门规章等,并结合临床实践,全面分析,综合审定。

三、案例分析

根据现有送检材料,结合专家会诊意见,现分析如下:

      A医院对患者实施的“诊疗行为”与其目前临床诊断的“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,鼻咽狭窄、粘连,咽侧创面、囊袋形成、肝功能异常及食管炎、胃-食管反流病等”之间的因果关系分析。

可以选择行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)的前提是根据诊疗常规已经确诊为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”的患者,且在严格把握手术适应症的情况下。该术式切除部分肥厚软腭组织、悬雍垂、多余的咽侧壁软组织及肥大的腭扁桃体,扩大咽腔,解除患者腭后平面的阻塞。术后并发症主要包括:呼吸系统疾病、心血管系统疾病、术后出血、鼻咽部瘢痕狭窄或闭锁、腭咽关闭不全、误吸、口腔干燥症、开放性鼻音、发音改变等。本案中,医方错误的诊疗行为(医疗事故技术鉴定已认定)与术后患者出现的损害后果之间的因果关系分析如下:

    1、不当的咽腭成形术可致本例患者鼻咽狭窄的损害后果

软腭、咽弓与咽后壁之间的瘢痕粘连,可引起鼻腔与口咽之间的正常通道变小、狭窄或闭锁,发病率为0.05%~2.60%,是UPPP术后远期并发症之一。

其发生与对悬雍垂的功能、腭帆间隙解剖概念认识不足,手术粗糙致局部损伤过重,术后继发局部感染,愈合不良有关。

‚封闭鼻咽腔的肌肉被切断,咽后壁黏膜受损,术中过度切除咽部黏膜,强行缝合粘膜,黏膜下组织暴露等与该并发症有直接关系。

ƒ缝合时张力过大,伤口缝线过早脱落,使伤口愈合后瘢痕较重。

④OSAHS手术时为切除肥厚的咽侧索、粘膜下分离咽侧、后壁,破坏咽升动脉、甲状腺上动脉和腭动脉穿咽缩肌支的供血,导致粘膜缺血坏死。

⑤电刀手术或过多的电凝止血,有时激光手术也可引起狭窄。

以上因素均可导致鼻咽狭窄的并发症出现。

    2、不当咽腭成形术后可出现食物返流,胃食管反流可导致食管炎、胃-食管反流病。

    术前检查欠周详,未能充分掌握狭窄或阻塞部位,术式选择欠妥当,或随意扩大手术范围;OSAHS手术时切除组织过多,鼻咽部关闭不全,可出现食物返流。

    3、不当咽腭成形术后可出现术后创面及囊袋形成

    可因OSAHS手术时切除双侧咽腭弓过多,张力缝合使软腭接近咽后壁,伤口易裂开暴露咽侧创面。同时行腺样体切除或鼻咽止血填塞,造成鼻咽创面。缝合不当或者瘢痕均可导致囊袋形成。

    4、服用克拉霉素可导致转氨酶一过性升高。

    综上所述,患者术后出现的鼻咽狭窄、食管炎、胃-食管反流病、咽侧创面、囊袋形成及肝功能一过性异常等损害后果与不当的手术治疗之间存在直接因果关系。

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