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每周案例分享:创伤性休克的鉴定原则

来源:司法鉴定咨询更新时间:2021-5-7 8:08

转载自:北京京城明鉴法医学研究院

{本文系京城明鉴真实案例,转载请注明来源}

一、案情摘要

    据委托人称及送检材料载:2019年11月22日,SS等人在XX娱乐会所内被人殴打致伤。2020年10月15日经A司法鉴定中心鉴定为重伤二级。现委托人对鉴定结论存有异议,故委托我院“有专门知识的人”对其进行专业论证、研究。

二、技术规范       

        参照《司法鉴定技术规范》、《中国刑事科学技术大全-法医临床学》、《创伤失血性休克早期救治规范》、《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》、《创伤性休克与心搏骤停急救复苏创新技术临床应用专家共识》及《人体损伤程度司法鉴定指南》、《人体损伤程度鉴定标准理解与适用》(司法部司法鉴定科学技术研究所)等相关规定,并结合法医学司法鉴定实践,全面分析,综合审定。

三、案例分析

    根据现有送检材料,综合分析如下:   

   (一)“标准”定义的“休克”涵义参照《人体损伤程度鉴定标准(试行)》第49条和《人体重伤鉴定标准》第87条之规定,休克是指各种原因引起的有效循环血量急剧减少,致全身微循环障碍,生命重要器官严重缺血、缺氧而引起的代谢障碍、功能减退与细胞损害的病理状态。休克时有效灌注显著且普遍降低,导致可逆性细胞损伤,若组织灌注不足持续存在,细胞损伤将进入不可逆状态。   

   (二)“休克”鉴定原则

    1.具备导致“休克”的损伤/病理基础。创伤性休克在严重创伤,如,严重颅脑损伤、脊柱脊髓损伤、多发性骨折、严重软组织损伤等。创伤性休克是严重威胁人类生命健康的一种急症,其病理生理是创伤因素造成的有效循环血容量减少,引起细胞缺氧,进而导致多脏器功能不全或衰竭的一种综合征。创伤性休克的主要特点为机体失血量过多,机体有效循环血容量不足。

    2.失血达到一定量。失血性休克是在大血管破裂(大血管是指胸主动脉、主动脉弓分支、肺动脉、肺静脉、上腔静脉和下腔静脉、腹主动脉、髂总动脉、髂外动脉、髂外静脉)、肝脾破裂的外出血或内出血情况下发生,失血量大于全身血容量的20%。大血管损伤后果特别严重,抢救不及时会危及生命体,是否危及生命是评定重伤的前提。体重与失血量20%对应关系见下表。

体重(kg) 失血量20%(ml)
100 1500
75 1125
60 900
50 750

     3.休克的临床表现。

    (1)一般指标:表情神志、口渴、皮肤黏膜色泽、温度、脉搏、血压、周围循环及尿量,BP、P是重要指标,但不是唯一指标,也不能以一次血压为准。总体表现为:低血压、心动过速、呼吸急促、尿量减少及意识障碍。鉴定时重点审查是否存在有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的临床表现。如血压、脉搏的变化(是休克的重要指标,但不是唯一指标),神志、表情、皮肤黏膜的颜色、表浅静脉有无萎陷、毛细血管充盈时间等,尿量以及既往病史。

    (2)实验室指标:红细胞计数、血红蛋白和红细胞比积测定变化,尿比重、血液动力学(心排血量、心脏指数、中心静脉压等)、血气分析(血氧饱和度、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压)以及心电图等。

    4.救治情况。调取医嘱单和麻醉记录,了解扩容情况。液体的进入量,特别是输血情况,以及监测指标。调取护理记录和病程记录,了解休克治疗后临床表现的变化,生命体征恢复的过程以及时间。

    5.休克分度。休克程度的分度临床上早已不单独使用《标准》附录B.8的分度,在《黄家驷外科学》(第4版)对低血容量性休克的临床分度较本标准的临床分度全面,但在《黄家驷外科学》(第7版)已经不再使用这种单一依靠临床表现进行临床分度,因此,鉴定人应主要依据损伤基础、病历资料中的临床表现、实验室检查以及抗休克治疗过程进行综合分析与判断,确定损伤后是否存在休克以及休克的程度。对于休克程度的分度,鉴定人须通过对上述损伤基础、临床表现分度、实验室检查、抗休克治疗等方面全面分析,综合判断,达到重伤的休克是较为严重的(休克失代偿期),不经抢救即可危及生命。附录B.8.7只是休克部分临床表现的分度,不能全面反映休克程度,因此,不宜单独使用该表(新标准附录)进行休克的分度,应从上述四个方面全面分析,综合判断。

    6.总之,对于存在较为严重的损伤,有大量失血的损伤基础,如刀砍伤致大血管破裂;临床表现有血压降低、脉搏细速、皮肤苍白和湿冷、神志淡漠、尿量减少等有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的表现:血红蛋白明显降低;医嘱有大量的输液(包括输血)等抗休克治疗,且经过抗休克治疗一段时间后,生命体征逐渐恢复,此类情况属于不经过有效的抗休克治疗将危及生命的情形,依据标准第5.12.2d条,鉴定为重伤二级。若有失血的病理基础,出现血压、脉搏的变化,经过单纯的胶体液扩容,短时间内生命体征恢复正常,血红蛋白没有明显的变化,此类情形属于休克的代偿期,依据第5.12.4f条,鉴定为轻伤二级。鉴定中需注意,休克是危及生命的紧急情况,在临床上要求医生强调早期诊断的重要性,所以病历中休克的诊断仅供参考。本案,患者伤情特点:损伤基础:破裂血管主要为胫后动、静脉断裂,非标准所称大血管;失血量:未测量体重,输血400ml,按照体重60kg估算,失血量尚未达全身血量的20%;临床表现:11月22日受伤当日入院,无昏迷,T36.2℃(正常),P120bpm(↑60-100bpm),R24次/min(>24为急促),BP75/42mmHg(↓90~140/60~90mmHg),神志淡漠,皮肤苍白,四肢发凉,口唇及眼结膜苍白;实验室化验结果及通过临床救治后,生命体征恢复速度及纠正效果未予描述。就现有材料分析,原鉴定根据以上内容将其休克分度为“中度”(失代偿期)并鉴定为“重伤”,缺乏客观、充分依据。

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