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脑出血开颅手术后植物状态–后续治疗等相关费用

来源:司法鉴定咨询更新时间:2019-3-20 16:16

一、基本情况

委 托 人:上海市X律师事务所

委托事项:1、伤残等级;2、休息期、营养期及护理期限;3、医疗依赖,包括但不限于药物依赖;鼻饲依赖;康复依赖;护理用品(纸尿裤、湿巾、护理垫、医用手套等每天必须的固定用量);残疾用具(减压坐垫、减压床垫<气垫床>、轮椅)。

委托日期:2013年4月25日

受理材料:1、上海市X律师事务所鉴定申请书原件1份;2、上海XXX医院集团XXXX区中心医院门急诊病历、住院病案(病案号:0250324)复印件各1份;3、上海同济医院门急诊病历、住院病历(病案号:294415)复印件各1份;4、徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心出院小结复印件1份;5、影像学片18张;6、XXXX中心医院诉讼情况复印件1份。

鉴定日期:2013年5月10日~6月4日

患    者:XX,女,住址:XXXX区,身份证号:Q。

二、检案摘要

(一)案情摘要

据送检材料载:被鉴定人XX于2011年12月7日晚在家中突发脑出血,急送XXXX区中心医院救治。12月8日凌晨1时许行开颅手术治疗,术后转入ICU治疗,2012年3月5日出院。2012年6月5日于上海同济医院行颅骨修补手术。被鉴定人XX已在本处行医疗过失论证,现委托人为明确患者的伤残等级;休息期、营养期及护理期限等事项,故特委托我处对其予以文证审查、论证。

(二)文证摘抄

1、2011年12月8日~2012年4月9日上海市XXXX区中心医院XX门急诊病历摘:

急救:时间:0时00分。突发头痛伴意识不清1小时余。患者于1个小时多前无明显诱因下出现头痛、头晕,继之出现意识不清,无恶心、呕吐,无肢体抽搐,遂呼“120”送入我院急诊抢救。

脑血管意外。PE:神志不清,双瞳孔φ=0.25cm,对光(+),双肺呼吸音粗。Rx:头颅CT平扫…。

0:15:患者头颅CT示颅内出血,一侧脑室受压。

00:25神经外科会诊。…光反应迟钝,能出声,无对答,右上肢定位反应,左侧肢体偏瘫,双侧巴氏征(+)。

头颅CT:右侧颞脑出血。自发性脑出血。

2、2011年12月8日~2012年3月5日上海市XXXX区中心医院(上海XXX医院集团XXXX区中心医院)住院病历(病案号:0250324)摘:

主诉:突发头痛伴意识不清1小时余。现病史:患者于昨晚11点左右无明显诱因下安静休息状态突发头痛不适,以右颞部为主,呈持续性胀痛无法缓解,约15分钟后出现意识不清,呼之不应;病程中患者无恶心呕吐,无四肢抽搐,无口吐白沫,无二便失禁,约1小时后被送至本院急诊。急诊查头颅CT提示“右颞顶叶脑出血,出血量约100ml,蛛网膜下腔出血”急诊予以甘露醇降颅压、醒脑静促醒、止血敏止血补液支持治疗后,为进一步手术治疗,急诊拟“脑出血”收入院。

初步诊断:右颞顶叶脑出血,蛛网膜下腔出血;高血压病III级,极高危期。补充诊断:肺部感染。

手术记录:术前诊断:右侧颞顶叶脑出血,蛛网膜下腔出血,高血压病3级。手术名称:右侧颞顶叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。

术中发现情况:右侧颞顶叶脑内血肿,量约70ml,广泛蛛网膜下腔出血。

2011年12月8日09:00(第1日)危重患者主任医师查房录:患者目前气管插管呼吸机辅助呼吸通气中,昏迷状态,多巴胺升压维持。查体:…双肺呼吸音粗,未闻及啰音。

处理:继续目前促醒、降颅压、营养脑神经、清除氧自由基、营养支持(鼻饲)等治疗。

2011年12月13日09:08:患者系颅内血肿清除术后,术中出血多,…中度贫血。

2011年12月20日CT平扫检查诊断:右侧额颞顶叶散在出血灶,双侧侧脑室内积血,蛛网膜下腔出血。两侧胸膜略增厚。医师签名:王建清/沈刚。

2012年1月12日10:00:马捷主治医师查房:根据脑脊液检查,颅内感染明确。

2012年1月31日16:00:泌尿科会诊记录:患者导尿管中见少许血性液体。建议更换导尿管。

2012年2月25日10:00:王建清主任医师查房:2012年2月23日MR:脑室内少量积血可能。2012年2月24日CT:右肺下叶节段性膨胀不全。处理:继续目前患肢康复锻炼+高压氧治疗。

2012年3月4日8:00:马捷主治医师查房:患者无发热,自主进食流质,无呛咳。处理:目前病情平稳,无发热,予以出院。

出院小结:出院带药及建议:术后半年后来我院行颅骨缺损修补术。

3、2012年7月6日~2012年9月25日徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心出院小结(住院号:ZY00113370)摘:

出院时症状及体征:患者目前仍不能自主排便,需护工辅助。查体:失语,右颞顶叶见手术愈合瘢痕,同向凝视。伸舌不配合。右侧肢体肌力4级,左侧0级,感觉检查不配合,双侧Babinski征阳性。

出院后用药及建议:门诊定期随访;继续康复锻炼;出院带药(司乐平、丙戊酸钠等)。

出院诊断:右颞顶叶脑出血术后(恢复期);右颞顶叶颅骨修补术后;高血压病3级(高危);留置导尿继发感染;代谢综合征;低钾血症。

三、检验过程

1、检验方法

参照《司法鉴定技术规范-法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011) (中华人民共和国司法部司法鉴定管理局发)对被鉴定人进行检验。

2、阅片所见

2011年12月8日头颅CT平扫片(片号:PN100569289)示:右颞顶脑内血肿,未破入脑室,侧裂池后脚受压,中线结构左偏,蛛网膜下腔出血。

2011年12月16日头颅CT平扫片(片号:PN100569862)示:右颞顶叶开颅术后改变,颞顶叶脑组织软化灶形成,脑内出血,蛛网膜下腔出血。

2012年7月1日头颅CT平扫片(片号:2012070100990009)示:右颞顶颅骨修补术后,颞顶叶脑组织广泛软化灶形成。

四、分析说明

    根据案情、送检病历资料,结合专家意见,现分析如下:

   (一)伤残等级

患者XX2011年12月7日因右颞顶叶脑出血,蛛网膜下腔出血等,于12月8日行右侧颞顶叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术,术后患者处于昏迷状态。经临床行颅骨缺损修补术及促醒、营养脑神经、患肢康复锻炼+高压氧治疗等,2012年9月病历显示其仍不能自主排便;存在失语,同向凝视;右侧肢体肌力4级,左侧0级;双侧Babinski征阳性等。目前患者临床表现较前无明显改善(据家属介绍),依据现有送检材料所反应的患者病情,参照据《人体损伤致残程度鉴定标准》(试行)第2.1.1条、第2.1.3条、第2.1.4条之规定及《医疗事故分级标准(试行)》相关条款之规定,患者目前损害后果构成一级伤残。

   (二)休息期、营养期

    1、休息期(误工期、医疗休息期)是指人体损伤后,接受医疗及功能康复,不能参加一般工作、学习、活动的时间。本例患者目前病情已基本稳定,依据上海市司法鉴定工作委员会办公室关于印发《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准(试行)》(2008)4.4.2条、4.4.3条之规定,休息期应计算至评残前一日为宜。

2、营养期(亦称营养补偿期),是指人体损伤后,需要补充必需的营养物质,以提高治疗质量或者加速损伤康复的时间。参照《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准(试行)》(2008)第4.3.3条、4.4.3条之规定,本例患者营养期为180天。

   (三)护理期

    就目前送检材料所反应患者病情分析,患者护理为终身全部护理依赖。

   (四)康复治疗及残疾辅助器具

参照卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知、《康复医学临床诊疗指南》、《康复医学》(卫生部规划教材)及《临床诊疗指南-物理医学与康复指南》(中华医学会)相关内容,结合本例患者情况(右颞顶叶脑出血术后恢复期;留置导尿继发感染;代谢综合征;低钾血症;四肢瘫;失语;智能障碍)分析如下:

1、关于二便功能障碍

二便功能障碍,常规需要长期(终身)使用尿不湿、护垫及湿巾,以减轻排尿、排便对局部的污染、浸渍及刺激,改善局部环境,减少泌尿系统、生殖系统得感染几率,预防压疮的形成。参照北京市劳动和社会保障局关于《工伤职工配置辅助器具管理办法》相关内容并结合本例患者实际情况,建议患者使用一次性尿片和一次性尿裤,配置标准为750元/月·人;一次性导尿包配置标准为1440元/月·人。

2、关于患者肢体肌张力偏高

肌张力高常可导致肢体痉挛。痉挛是中枢神经系统损害后而出现的以肌肉张力异常增高的症候群,痉挛会给患者带来很大的痛苦,妨碍自主运动功能的恢复。痉挛的治疗是综合性的,包括早期的预防体位、药物、运动、神经阻滞和手术等方面。使用抗痉挛药(具有中枢或周围肌张力降低作用)如地西泮、氯苯氨丁酸、妙钠等。用法:药量5mg,每日3次,连用3天,再改为10mg,每天3次,3天后根据痉挛控制情况可逐渐增加剂量,直至肌张力控制,又不影响肌力时为止,每日最大量不超过80mg。妙钠是一种周围性肌肉松弛剂,用法:50mg,每日3次。还可以采用“充气夹板”使痉挛肢体得到持续缓慢的牵拉,痉挛缓解。亦可配合“物理因子治疗”通过牵张反射和交互抑制原理降低肌张力。具体价钱可参照当地医疗机构执行价格证明。

3、关于压疮和褥疮

压疮和褥疮主要以预防为主。如减压坐垫、减压床垫(海绵床、气垫床、水床),其中防褥疮床垫1400元/个,更换一次/2年;防褥疮坐垫120元/个,更换一次/2年。一旦发生褥疮后需要消毒、使用促进其愈合的药物、采用物理疗法(紫外线、红外线、氦-氖激光或超短波理疗;每日1次,10次/疗程)以消除炎症、减少渗出和促进局部血液循环,有利于组织修复和再生。

4、由于患者四肢瘫(右侧肌力4级,左侧肌力0级),可考虑配置残疾辅助器具如轮椅,配置标准为4000元/部,更换一次/5年。

    5、参照国际糖尿病联盟(IDF)对于代谢综合征的治疗建议,确诊为此病者,经一级干预后尚需结合二级干预如降低甘油三酯水平(可选择贝特类)、降低血压(选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂)、

胰岛素抵抗者降低血糖(双胍类、噻唑烷二酮类),此项目可参照医嘱评估。

 五、论证意见

1、患者目前损害后果构成一级伤残;

    2、休息期应计算至评残前一日为宜,本例患者营养期为180天。

3、就目前送检材料所反应患者病情分析,患者护理为终身全部护理依赖。

4、本例患者建议使用一次性尿片和一次性尿裤,配置标准为750元/月·人;一次性导尿包配置标准为1440元/月·人。防褥疮床垫1400元/个,更换一次/2年;防褥疮坐垫120元/个,更换一次/2年。配置残疾辅助器具如轮椅的配置标准为4000元/部,更换一次/5年。

其余均参照分析说明及医嘱综合评估。

论证人: 王  鹏  法医学博士(主检法医师)

刘洪田  副主任医师

李生兴  法医学硕士

张继宗  原公安部物证鉴定中心(研究员)

               北京京城明鉴医学

 二○一三年六月四日

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