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损伤程度(外伤性脑梗死)及因果关系评定

来源:司法鉴定咨询更新时间:2019-9-12 13:13

一、基本情况
委 托 人:河北省×××公安局
委托鉴定事项:损伤程度鉴定
受理日期:2016年01月15日
鉴定材料:1.河北省×××公安局法医临床学检验鉴定委托表1份;2.河北省×××局事件单复印件1份、询问笔录复印件4份;3.×××医院住院病案(病案号:153339)复印件1份;4.×××医科大学医院急诊病历(病历号:№1326864)复印件1份;5.天津市×××司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件2份;6.刘某、刘某某身份证复印件各1份;7.张某某、田某某警官证复印件各1份;8.彩色照片8张;9.2016年1月18日补充医学影像片13张、光碟1张。
鉴定日期:2016年1月18日~2月26日
在场人员:刘某某(刘某之子)、张某某(办案民警)。
被鉴定人:刘某,男,汉族,公民身份证号码:××,住址:××。
二、检案摘要
(一)案情简介
据委托表记载:2014年6月23日16时许,在河北省×××工地内,刘某因琐事与邢某某发生争执后双方相互撕打,后刘某脑梗住院。现河北省×××公安局委托我所依据《人体损伤程度鉴定标准》对刘某损伤程度进行鉴定。
(二)病历摘要
1.×××医院24小时内入出院记录(病案号:153339)摘:
入出院日期:2014-06-23~24   实际住院 1天。
主诉:外伤后疼痛、头晕4小时。
入院情况:查体:T36.5℃,P75次/分,R21次/分,Bp 179/106mmHg。患者嗜睡状态,能正确回答问题,按吩咐运动,GCS14分(呼唤睁眼)。额部可见大小约2*2cm皮下血肿,面部可见多处表皮擦划伤。双侧眼球向右上方凝视。左侧肢体肌力O级,双侧肱二、三头肌、膝反射++,左侧巴氏征阳性。
辅助检查:头颅+颅底CT(2014-06-23,急诊)示:多发腔隙性脑梗塞,部分软化灶形成。
2014年6月24日检验报告单摘:
检验项目:甘油三酯:静脉血:1.91 ↑ mmol/L  (参考值0.4-1.8),余正常范围。
诊疗经过:入院后完善相关辅助检查:头颅核磁:右侧额颞预叶大脑前、大脑中动脉供血区急性期大面积脑梗塞,多发腔隙性脑梗塞(部分为慢性期,部分为软化灶)。脑动脉硬化。右侧颈内动脉狭窄,右侧大脑前动脉、大脑中动脉闭塞。颅脑MRV未见明显异常。
出院情况:患者嗜唾状态。左上肢肌力2级,左下肢肌力1级。
出院诊断:1.急性闭合性颅脑损伤:头面部软组织损伤;2.脑梗死。
2.×××医科大学医院急诊病历(病历号:№1326864)、诊断证明书摘:
2014年6月24日17时35分。来诊时情况:推车,昏迷。血压190/100mmHg  体温38.6℃。
既往史:高血压病史。
头颅CT示:皮下血肿。
头颅MRI(外院):右侧大面积脑梗死(右侧额颞叶);MRA:右颈内动脉、颅内未显影。
头颅CT平扫印象:右额顶岛叶大面积脑梗死可能大,累及右侧基底节及放射冠;桥脑、左侧基底节及放射冠多发缺血性脑梗死。
2014年7月27日诊断证明书摘:
临床诊断:脑梗死(急性),头部外伤,高血压(慢性病)。
3.天津市×××司法鉴定中心司法鉴定意见书(×××[2015]法临鉴字第412-413号)摘:
①412号 鉴定意见:被鉴定人刘某外伤后脑梗死,与头部外伤存在因果关系。
②413号 鉴定意见:刘某目前遗留左侧肢体肌张力稍高,肌力I级,为II(2)级伤残;伤后建议其误工期、护理期至伤残评定前一日,营养期为180日;需要完全护理依赖。
4.河北省×××所询问笔录摘:
2014-07-31  15:17至15:50。
被询问人:邢某某
问:你今天为什么来×××公安局燕郊派出所?
答:2014-06-23 16时许,在河北省×××燕郊镇人民大会堂工地内,我们(刘某)两人发生了争吵,当时我们俩都是站着的,他上前抓了我左臂一下,我就用脚踹了他腿一下,他就倒在了地上,他从地上爬了起来,从旁边拿了一根木方子,冲我打来,被我夺了下来,他就用双手来殴打我的身体,我就用右手掐住他的脖子把他往后推,不让他靠近我。这时,梁某某带着工人把我们俩拉开了。
②2014-07-31  16:02 至16:23。
被询问人:梁某某
问:你再次见到刘某是什么时候?
答:过了大概1个小时以后,我看到刘某走到三号站前面,我看见他坐在地上以后开始晃悠,我就问他怎么了,他也不说话,我就赶紧拨打120急救电话了,后来120就把刘某拉走了。
三、检验过程
(一)检查方法
按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)、《法庭科学人体损伤检验照相规范》(GA/T 1197-2014)对被鉴定人刘某进行查体、照相并按照《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审核、检验。
(二)体格检查
2016年1月15日我们在被鉴定人刘某家卧室床上对其进行了检查,由其儿子刘某某代诉:刘某伤后至今未醒,生活完全不能自理,大小便失禁。查体:神清,呼之有反应,只能简单发音,失语。可按吩咐活动右侧肢体,左侧肢体无反应。双眼瞳孔正圆等大,左:右=4mm,对光反射存在,双眼球活动可。左侧鼻唇沟较对侧稍浅。左颧部、右面颊各见一2.0cm×1.0cm、1.0cm×1.0cm皮肤色素改变。颈软无抵抗。胸廓对称无畸形。腹平软,腹壁反射[上、中、下](±)。提睾、肛门反射(-)。阴茎外套黄色橡胶接尿管。右髋部见一3.0cm×3.0cm褥疮,已结痂。骶尾部见一2.8cm×1.5cm褥疮,溃疡面有脓性分泌物,周围肿胀。左右足跟部分别各见一2.8cm×1.5cm、2.2cm×2.1cm压疮瘢痕,呈褐色。左上肢屈曲痉挛,左侧上下肢肌力0级,肌张力稍高,腱反射较右侧亢进。右侧肢体可见自主活动,右上肢肌力Ⅳ级,右下肢肌力Ⅲ级,肌张力尚可,腱反射存在。双侧Hoffmann(-),Babinski(-)。
(三)阅片记录
1.×××医院刘某影像片
①2014-06-23 18:36:21颅脑+颅底外伤螺旋CT(1140520)片示:多发腔隙性脑梗塞,部分软化灶形成。
②2014-06-24 00:46:23颅脑螺旋CT(1140520)横断扫描片示:多发腔隙性脑梗塞,部分软化灶形成;前额部皮下血肿伴积气。
③2014-06-24 08:47:10颅脑MRI+DWI+MRA+MRV(1140520)扫描片示:右侧额颞顶叶大脑前、大脑中动脉供血区急性期大面积脑梗塞;多发腔隙性脑梗塞(部分为慢性期,部分为软化灶);脑动脉硬化;右侧颈内动脉狭窄,右侧大脑前动脉、大脑中动脉闭塞;颅脑MRV未见明显异常。
2.×××医科大学医院刘某影像片
①2014-06-24  20:50头颅CT(01936372)平扫片示:右额顶岛叶大面积脑梗死,累及右侧基底节及放射冠,桥脑、左侧基底节及放射冠多发缺血性脑梗塞。
②2014-07-11 头颅CT(01936372)平扫片示:脑内多发梗死灶及软化灶,右侧侧脑室受压变形,中线结构略左移,双侧脑室略大。
(四)彩色照片(八张)示:
刘某躺在病床上,双眼紧闭。吸氧状态。前额部、左颧部可见片状皮肤擦挫伤。胸部见心电监护。左右上臂可见点片状皮下瘀血斑。
四、分析说明
根据委托人提供的现有材料,包括病史及影像学检查结果,结合目前检验所见,分析如下: (一)外伤与脑梗死(塞)的因果关系分析
1.多发腔隙性脑梗死。被鉴定人属于中老年,既往患有高血压病史,此次伤后(6月23日)影像资料提示为多发腔隙性脑梗死,主要位于基底节区,部分软化灶形成,系为陈旧性腔梗。因为腔隙性脑梗死(塞)是指发生于高血压等病时的一组特别小的、居于脑深部的梗死(塞)而言,除非发生在特殊的功能区,一般腔隙性脑梗死可无临床表现,其外貌可无异于正常人,往往仅在影像学检查时发现,本病预后一般良好。
2.外伤性脑梗死。根据《人体损伤程度鉴定标准(释义)》(公安部刑事侦查局 编)关于外伤性脑梗死的释义:由于头部和颈部外伤引起的脑梗死称为外伤性脑梗死。其发病机制与动脉内膜和中层损伤及血管痉挛有关。头颈部外伤时,头颈部突然的伸屈活动,造成颈部血管的牵拉,使血管壁挫伤或内膜和中层受损,一方面直接形成创伤性血栓;另一方面可反射性地引起血管痉挛。血管痉挛本身为血栓形成提供可能。血管损伤、痉挛、管腔狭窄或血栓形成出现脑缺血改变,血栓扩大或血栓脱落,栓塞了颈内动脉、基底动脉、椎动脉、大脑前动脉、大脑中动脉或大脑后动脉,从而引起脑梗死。本例被鉴定人于2014年6月23日被他人殴打致头部外伤+扼颈,神经系统定位体征在伤后1天以内出现,CT证实前额部皮下血肿伴积气(提示外力作用较强大),MRI证实除陈旧性腔梗外的额颞顶部急性期大面积脑梗死(塞),MRA证实导致急性腔梗系动脉闭塞(痉挛、栓塞)。被鉴定人属于中老年,但生化检查仅有甘油三酯(1.91)略高于正常值(参考值0.4-1.8),余正常范围。既往有陈旧性腔梗,但一般不影响其正常生活。结合邢某某询问笔录中自诉和现场目击人证实所见情况,以及被鉴定人伤后4小时入院后意识逐渐下降(呈嗜睡状态),双眼球向右上方凝视、肢体感觉、运动等出现一系列脑功能障碍症状。目前被鉴定人伤后至今未醒,生活完全不能自理,大小便失禁,遗留左侧肢体偏瘫及言语障碍,日常生活(进食、穿衣、翻身、洗漱、大小便等情况)需要完全护理依赖。综合上述情况分析认为,被鉴定人本次受伤过程及发病机制符合外伤性脑梗死(塞),外伤与脑梗死(塞)之间存在直接因果关系,其中损伤为主要作用,其自身高血压病、腔隙性脑梗死(塞)、脑动脉硬化等疾病为次要作用。 (二)损伤程度鉴定
被鉴定人刘某于2014年6月23日被他人殴打致头面部外伤+扼颈致外伤性脑梗死。根据《人体损伤程度鉴定标准》3.1、4.1.1、4.2.1、4.3.1、5.1.2i)条款之规定,其损伤程度综合评定为重伤二级。
五、鉴定意见
(一)被鉴定人刘某被他人殴打头面部、掐颈、踹腿倒地所致外伤性脑梗死,外伤与脑梗死(塞)之间存在直接因果关系,其中损伤为主要作用,自身高血压病、腔隙性脑梗死(塞)、脑动脉硬化等疾病为次要作用。
(二)被鉴定人刘某损伤程度综合评定为重伤二级。

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