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损伤程度(S5椎体骨折)评定

来源:司法鉴定咨询更新时间:2019-3-20 13:13

一、基本情况

委 托 人:××市公安局××分局预审大队

委托鉴定事项:对李某的损伤程度进行重新鉴定

受理日期:2016年6月30日

鉴定材料:1.××地区医疗机构门急诊病历手册复印件1份;2.中国中医科学院××医院门诊病历复印件6份、DX检查报告单复印件4份;3.××医院影像学检查报告复印件1份;4.医学影像学片11张;5.李某、孔某身份证复印件各1份;6.闫某、姜某人民警察证复印件各1份;7.2016年7月11日补充中国中医科学院××医院CT检查报告单复印件1份;8.2016年7月28日补充××市公安局××分局鉴定聘请书、司法鉴定委托书原件各1份。

鉴定日期:2016年6月30日~7月29日

在场人员:闫某(警察)、孔某(李某的代理律师),等。

被鉴定人:李某,女,汉族,公民身份号码:××,住址:××。

二、检案摘要

(一)案情简介

据鉴定聘请书、委托书载,为了查明李某被伤害案,根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百四十四条之规定,现由××市公安局××分局预审大队委托我所依据《人体损伤程度鉴定标准》对李某的上述委托鉴定事项进行鉴定。

(二)病历摘抄[1]

1、2016年1月1日~4月29日中国中医科学院××医院门诊病历摘:

1月1日初诊。骶尾部疼痛2h。被人推到摔伤。

体征检查:骶尾部压痛(+),骨盆挤压试验(-),分离试验(-)。

骶尾骨侧位: 2016-01-01 诊断意见:S5骨折。

腰椎椎体平扫:2016-01-01 诊断意见:S5椎骨骨折。

西医诊断:S5骨折。

3月7日复诊。S5骨折2个月复查,患部压痛(±)。西医诊断:骶尾骨骨折。

4月18日复诊。骶尾骨骨折,现骶尾部疼痛,伴有左下肢酸痛。

西医诊断:骶尾骨骨折。

4月29日复诊。患者骶骨骨折后,继续理疗。西医诊断:骶尾骨骨折。

2、2016年1月7日~5月12日××地区医疗机构门急诊病历摘:

1月7日××医院门诊病历摘:S5骶骨骨折。

2月3日××医院骨综科门诊病历摘:骶尾部仍疼痛。X-ray:骨折线模糊。

5月12日门诊病历摘:患者骶尾骨骨折四个月,现腰底仍疼痛,下肢活动受限。

3、2016年5月21日××医院影像学检查报告(CT201605200166)摘:

临床诊断:骶尾部疼痛。

检查项目:骶骨CT(CT201605200166)平扫检查所见:尾骨前缘局部骨质形态欠规整;双侧骶髂关节间隙内可见气体密度影。

诊断意见:尾骨前缘局部骨质密度欠完整;双侧骶髂关节真空改变。

三、检验过程

(一)检查方法

按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)、《法庭科学人体损伤检验照相规范》(GA/T1197-2014)之规定对被鉴定人李某进行法医临床学查体、照相,并按照《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)的检验方法对送检影像片进行法医临床影像学审核、检验。

(二)体格检查

李某步入检查室,神清语利,对答切题,检查合作。自述2016年1月1日被人脚踢、推到摔伤,目前骶尾部仍疼痛,不能坐正。查体:骶尾部臀沟间触痛(+),未触及骨擦音。局部皮肤未见外伤性改变。骨盆挤压试验(-),分离试验(-)。双下肢活动正常,肌力V级,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

   (三)专家会诊

本案特邀请××大学第一医院放射科主任医师参与会诊、研讨。

(四)阅片所见

1、2016年1月1日××医院李某骶尾骨侧位DX(D201601010122)片示:S5椎体可见不规则骨折线,骨折端轻度移位。

2、2016年1月1日××医院李某腰椎椎体CT(C201601010039)片示:S5椎体可见局部骨质不连续,符合骨折线改变。

3、2016年5月21日××医院李某骶骨CT(CT201605200166)平扫示:尾骨前缘局部骨质形态欠规整,符合S5椎体骨折。

四、分析说明

根据现有材料及影像学片,结合专家会诊意见,分析如下:

(一)S5椎体骨折是否符合急性/新鲜外伤性骨折

摔倒时臀部着地或臀部受到直接外力作用均可导致骶骨骨折,骨折常见部位为S35,临床表现为骶尾部压痛明显,不能坐正与登高,但可站立与行走等。

被鉴定人于2016年1月1日被他人伤害后,临床诊断为S5椎体骨折等。经鉴定人审查其就诊经过(损伤当时就诊)、临床表现(如骶尾部压痛阳性,坐正疼痛)、损伤机制(如病历记载被推倒)及影像学客观表现(S5骨折线及随着时间推移可见骨折线愈合的动态改变)等认为:被鉴定人S5椎体骨折符合急性/新鲜外伤性骨折。

   (二)损伤程度鉴定

被鉴定人李某S5椎体骨折,依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.4d)之规定,其损伤程度已构成轻伤二级。

五、鉴定意见

被鉴定人李某S5椎体骨折构成轻伤二级。

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