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每周案例分享:术后肢体瘫痪与医疗过失行为之间的因果关系探讨

来源:司法鉴定咨询更新时间:2020-9-25 8:08

转载自:北京京城明鉴法医学研究院

一、案情摘要

据委托人称及送检材料载:患者SS201988日主因双下肢麻木3年余,加重6个月就诊于医方,经手术等治疗后出现双下肢肌力下降等,202015日经司法鉴定认为医方诊疗行为存在过错,过错参与度为15~25%。委托人对该鉴定意见存有异议,故委托我院“有专门知识的人”对上述事项进行法医学专业论证、研究。

二、案例分析

    根据现有送检材料,结合专家会诊意见,综合分析如下:

(一)对医方诊疗行为的评析

    1.关于初步诊断MRI具有定位及定性诊断意义,可直接观察肿瘤的形态、部位、大小及其与脊髓的关系。医方根据患者主诉、现病史、外科检查及辅助检查(MRI考虑为脊膜瘤),初步诊断T7-T8T11-T12椎管内占位,不违反诊疗常规。本例,在外科查体时,应将患者躯体感觉障碍(如双下肢)平面、有无肌肉萎缩等予以描述为宜。

    2.鉴别诊断临床诊断时,椎管内肿瘤需要鉴别的诊断常规主要包括硬脊膜外肿瘤(占55%,如转移癌、原发脊髓肿瘤、浆细胞瘤、血管脂肪瘤等)、髓外硬脊膜内肿瘤(占40%,如脊膜瘤、神经纤维瘤)及髓内肿瘤(5%,如星形细胞瘤、室管膜瘤)。本例,医方鉴别诊断为腰椎间盘突出症、椎管狭窄及髓内肿瘤,其鉴别诊断并不全面。

    3.确诊诊断(1)从组织发生学上,神经鞘瘤起源于脊髓外胚层,多为良性;脊膜瘤起源于脊髓中胚叶间质(多源自神经根出硬膜囊出),二者组织学成分不同。(2)临床特点:多发于中年或30岁以下女性,颈胸段多见;症状包括疼痛、运动及感觉异常,二便障碍等,后背疼痛常先于运动及感觉异常。(本例并不典型)3)影像学(MRI)特点:硬膜外脊膜瘤常于椎管内神经孔处生长,在 T1T2加权像多呈等或低信号,增强后多明显均匀强化。且在轴位呈“C”形或环形包裹硬膜,在冠状位及矢状位多呈扁平型,“硬膜尾”征常见。神经源性肿瘤在T2加权像呈高或混杂信号,增强后多表现为明显不均匀强化或环形强化。本例,医方行MRI考虑为脊膜瘤(T11/12:长T1T2低信号),之后又行增强MRI示,T11/12:长T1T2低信号,呈不均匀环形强化,更倾向于认定为神经鞘瘤影像学改变,且MRI描述欠详细(如肿瘤形态大小、毗邻关系、界线是否清晰、有无囊变区及与硬脊膜的关系,甚至可通过信号改变确定肿瘤性质),仍考虑为脊膜瘤,不符合诊疗常规,而术后病理(金标准)证实为神经鞘瘤。综上,医方确诊诊断客观上存在误诊。

    4.关于治疗方案的选择硬膜外脊膜瘤一经确诊均建议行手术治疗,椎管内神经鞘瘤虽然手术切除也是其重要方法,但尚需具体结合个体情况。首先,若医方诊断无误,即,术前诊断为神经鞘瘤,则椎管内神经鞘瘤发展缓慢,病情可反复多年,是否行择期手术还是期待疗法,患方有充分的选择手术或非手术的机会。其次,若按照医方的误诊诊断(脊膜瘤)的思路分析,硬膜外脊膜瘤(尤其是脊膜瘤有包裹、粘连及钙化情形)手术效果往往较差,术后常需要辅以化疗以防复发。而且,术前MRI提示肿瘤位于脊髓腹侧,腹侧肿瘤暴露困难、切除困难,易致脊髓损伤。对此,医方在与患者谈话记录以及手术知情同意书中均未予以针对性谈及、告知此项风险,使得患者再次失去权衡手术风险(如手术知情同意书所告知的瘫痪)与获益(入院时双下肢肌力接近正常:4级)的机会。再次,目前临床神经外科亦可采用显微手术切除脊膜瘤,其治愈率高,术后并发症少,安全性高。显微镜下手术,解剖层次分明、分辨率高、误伤小、肿瘤切除彻底。医方应在术前告知患者该替代治疗方案并由其自行选择为宜。

    5.关于术前评估及术中操作1)无论是脊膜瘤还是神经鞘瘤,虽均可选择手术治疗,但手术治疗目的是切除肿瘤、解除脊髓受压,避免损伤重要结构,恢复脊髓的功能。术前评估及定位十分必要,有助于医师选择手术入路及决定手术切口暴露范围。手术入路的选择是决定能否一期切除肿瘤、减少不必要的损伤和恢复机体功能的关键因素。术前完善影像学检查,MRI可显示肿瘤的大小、部位及与硬脊膜的关系,其冠状位或轴位图像能够清晰观察到肿瘤经过椎间孔穿出的走行和哑铃状肿瘤全貌,对指导制定手术方案具有重要作用。经审阅送检病历认为,医方术前评估记录不详。2)常规选择后正中椎板入路多可清楚地显露和切除位于脊髓背侧的肿瘤。本例T7T8肿瘤位于脊髓背侧;而T11T12位于脊髓腹侧,此时选择后正中入路,可存在暴露不佳进而影响手术剥离的可能。位于脊髓前方或外侧肿瘤不易显露,肿瘤切除困难,可先切断1-2个齿状韧带,将脊髓向一侧轻轻牵开,肿瘤涉及的神经根尽可能保留。先露肿瘤后应分块切除。审阅手术记录,未见医方有上述相关手术要点的记录。(3)术中监测:体感诱发电位(SEP)是脊髓手术中较好的监测方法之一,在神经外科和脊柱脊髓外科领域已有广泛应用,对防止术中损伤脊髓、降低手术并发症及判断预后有积极的作用。脊柱脊髓手术常常会加重原有的脊髓 、神经损伤或造成新的医源性损伤,严重者可导致感觉、运动和大小便功能的永久性障碍。因此,在脊髓手术中,术者最关心的是如何及时发现脊髓损伤并判断损伤程度,从而有效地预防医源性脊髓损伤,保留脊髓传导通路的完整性,保证术后躯体感觉、运动以及尿便正常而成为脊柱外科手术中最常用的脊髓监测方法。CSEP可早期提示脊髓及神经根缺血性或机械性损伤,提醒术者及时纠正避免脊髓及神经根不可逆损伤的发生。本例中,医方未告知或采用术中监测。(4)本例,术后MR显示髓内斑片状长T1、长T2信号,MR示髓内软化灶形成,提示脊髓损伤后演变的结局,显属医源性损害。其可能原因常见为手术操作不当;切除椎板时咬骨钳过度深入椎板下压迫脊髓,切开硬膜时误伤脊髓;术中过度牵拉或过长时间牵拉脊髓;损伤脊髓血供如椎动脉、肋间动脉致脊髓缺血水肿等。

(二患者自身特点

    患者入院时无运动障碍、无大小便失禁。

(三)评价诊疗行为所参考的标准特点

    目前我国尚无统一的评价医疗损害行为强制性标准,本案主要参考现行相关“规范”、“指南”或“中国专家共识”等规定。该类标准多经过循证医学归纳、总结,但部分观点仍在研讨、发展过程中,且“共识”、“指南”中的观点均系推荐性而非强制性,虽其具有一定普遍性,但尚需结合临床实践个体化诊治原则。综上所述,参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》、《医疗损害司法鉴定技术指南》相关规定,综合考虑患者病情程度并结合当时、当地的医疗技术水平等因素综合分析认为:医方对患者SS实施的诊疗行为存在医疗过失;该医疗过失为与患者SS的损害后果(主要系指肢体瘫痪)之间存在因果关系;医疗过失原因力大小(过失参与度)建议拟“同等”作用为宜。

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