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每周案例分享:疫苗接种与其后发生的临床症状之间的因果关系分析

来源:司法鉴定咨询更新时间:2020-8-5 10:10

转载自:北京京城明鉴法医学研究院


{本文系京城明鉴真实案例,转载请注明来源}

一、案情摘要据送检材料载及委托人述:患儿SS于2019年9月30日出生后,10月30日行卡介苗接种,其后临床诊断为淋巴结炎、肺炎等。委托人认为患儿所患疾病与接种疫苗有关,现委托我院“具有专门知识的人”对上述委托事项进行法医学研究、论证。二、技术规范    参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》、《预防接种工作规范》及《特殊健康状态儿童预防接种专家共识》、《新生儿期疫苗接种及相关问题建议》、《国家免疫规划儿童免疫程序及说明(2016年版)》相关规定,进行检验、审查。三、案例分析根据现有送检材料,结合专家会诊意见,现分析如下:   (一)我国卡介苗接种计划规定1.胎龄≥37周且出生体重≥2500 g的新生儿应在生后进行接种,接种部位在左上臂三角肌中部略下处皮内注射。目前专家建议:对胎龄≥37周且出生体重≥2500 g的新生儿出生24 h内进行卡介苗接种,接种部位在左上臂三角肌中部略下处皮内注射。2.卡介苗接种的阳性反应是接种后2周左右在注射部位出现红斑和丘疹,8~12周左右伴随着溃疡和愈合形成卡疤。3.免疫缺陷患儿者原则上可接种灭活疫苗,与免疫功能正常者通常具有相同的安全性;然而免疫保护的强度和持久性会降低。禁忌接种各类减毒活疫苗,如卡介苗(BCG)。原发免疫缺陷病中慢性肉芽肿病等对分枝杆菌较为易感。4.与大龄儿童相比,新生儿出现疫苗诱发的化脓性淋巴腺炎风险较高,因此须应严格掌握新生儿接种剂量。   (二)接种卡介苗后的并发症卡介苗感染在原发免疫缺陷病中易见,慢性肉芽肿病(CGD)对于分枝杆菌易感,并易发生播散性感染,且感染较难控制。并发症少见或较罕见,严重的局部反应(如广泛局部溃疡和区域性淋巴腺炎)发生率<1‰,且多数病例(>99%)系免疫缺陷者。接种后出现致死性播散性结核感染的几率为0.19/100万~1.56/100万,并且几乎均因疏忽大意而对细胞免疫严重抑制的个体接种卡介苗所致。   (三)接种卡介苗不良反应临床表现及相关发病机制1.典型临床表现为感染、常表现为反复、严重、持续性或条件致病菌感染。表现为局部感染和远距离感染。局部部位包括同侧腋下淋巴结,颈部淋巴结,颌下淋巴结,颏下淋巴结,耳后淋巴结以及腹股沟淋巴结等,表现为淋巴结肿大、化脓、深部脓肿、肉芽组织增生。感染发生年龄多在1月-4岁,中位时间约4月,大部分出现在接种卡介苗后1年以内。表现为接种部位同侧腋下淋巴结肿大,甚至化脓破溃。其他部位包括肺部感染,腹膜形成腹水及结核性腹膜炎,也可以累及肝脏发生肝脓疡甚至骨结核等。2.卡介苗感染患者中存在较大比例的原发免疫缺陷病,最常见的是慢性肉芽肿病。目前认为NADPH氧化酶复合物结构及功能异常是CGD的主要致病原因,目前己知慢性肉芽肿病(CGD)的主要致病机制为X连锁CYBB基因突变。导致感染主要原因可能与生命早期免疫系统尚处于发育阶段有关。中性粒细胞作为机体第一道免疫防线,通过趋化,粘附作用,在发生感染的早期到达感染部位,发挥杀菌作用。慢性肉芽肿病患儿中性粒细胞杀伤功能异常,发生中性粒细胞聚集作用而无法杀灭细菌,易出现局部反复化脓、渗液。当细菌在淋巴结中未能被吞唾及消灭,就使淋巴结发炎、肿大,甚至化脓。同时由于婴幼儿时期淋巴结未发育成熟,淋巴滤泡未形成,被膜较薄,因而屏障作用较差,当机体发生严重感染时,不能有效地阻止细菌,从而使感染扩散,播散至全身。3.结核菌素(PPD) 试验仍然是目前判断卡介苗接种是否有效的最有力指标。   (四)本例患儿接种卡介苗相关特点据送检资料载,本例患儿SS于2019年9月30日出生后,10月30日行卡介苗接种,12月30日血象异常(尤以白细胞、中性粒细胞为著),一年内出现颈部炎性包块伴部分液化(提示病变发展一段时间)。2020年5月15日多部位卡介苗有害反应常见部位淋巴结肿大(双侧腹股沟淋巴结肿大,腹腔内探及淋巴结,左侧腋下探及淋巴结,双侧颈部淋巴结肿大),5月20日临床诊断免疫缺陷病(慢性肉芽肿),并见右肺下叶小结节状影及条索状影,结核感染等。随后A医院行PPD阳性诊断为卡介苗有害反应。上述过程提示:1.接种卡介疫苗后并发症(有害反应)出现时间吻合常规所见;2.临床症状、体征基本符合常规所见;3.相关辅助试验(PPD试验、影像学检查等)有助于临床确诊。在不考虑诊疗过失行为的前提下,仅就综合以上“我国卡介苗接种计划规定、接种卡介苗后的并发症、接种卡介苗不良反应临床表现及相关发病机制及本例患儿接种卡介苗相关特点”分析认为,本例患儿SS于10月30日行卡介苗接种(减毒活疫苗)与其后诊断的全身多处淋巴结肿大、发炎、破溃,肺部感染、结节形成等损害后果之间存在因果关系。

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