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每周案例分享:损伤程度(重新鉴定)及成伤机制鉴定

来源:司法鉴定咨询更新时间:2020-1-7 14:14

 北京京城明鉴 北京京城明鉴法医学研究院 今天
{本文系京城明鉴真实案例,转载请注明来源}

一、案情摘要

鉴定聘请书及送检材料载:2018年10月8日23时许,SS与YY因矛盾发生口角后互殴致伤。被鉴定人SS曾于AA市法医鉴定中心行初次鉴定,鉴定意见为外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合为轻伤二级,YY对此结论存有异议,要求重新鉴定。现由XX公安局委托我所依据《人体损伤程度鉴定标准》(最高人民法院 最高人民检察院 公安部 国家安全部 司法部2014.1.1实施)对其上述委托事项进行法医学司法鉴定。

二、案例分析

根据现有资料,结合目前检验所见,分析如下:

1.成伤机制

(1)简要诊疗经过

被鉴定人SS 2018年10月8日23时许被人殴打,10月9日00:39于BB县医院就诊行耳镜检查,示双耳外耳道通畅无红肿,鼓膜完整无充血、标志清,同日转诊于人民医院耳镜检查示左外耳道无充血水肿,可见鼓膜紧张部前方一针尖样小穿孔,鼓膜充血肿胀、标志不清。11月27日耳镜示左侧鼓膜紧张部边缘可见一裂隙样小穿孔,鼓气漏气。2019年4月13日耳镜示左侧鼓膜充血,紧张部后上象限可见穿孔。

(2)鼓膜穿孔表现及动态学变化特点

鼓膜解剖及致伤成因:鼓膜为半透明膜状组织,由外层上皮层、中层纤维层及内层黏膜层构成,厚度为0.1mm。鼓膜损伤的原因分为:a.直接损伤:如挖耳时损伤、外耳道异物或锐器刺伤等机械性损伤;b.间接损伤:多见于压力性损伤,如掌击或钝性物体击打耳部、爆震伤等;c.颅底骨折波及鼓膜。

‚外伤性鼓膜穿孔临床表现:外伤性鼓膜破裂即刻出现耳痛、耳鸣及听力减退,偶有短暂眩晕,有时有少量血液从外耳道流出。外伤初期进行鼓膜内窥镜检查,即发现鼓膜上有新鲜血迹附着。

ƒ间接损伤穿孔形态多呈裂隙状、不规则形或放射状,或者呈肾形;穿孔边缘锐且主要位于紧张部的前下方;在穿孔边缘或其周围边缘有新鲜血迹或血痂附着。间接损伤如掌击耳部引起的外伤性鼓膜穿孔大多在1~2周可以自行愈合,若鼓膜穿孔较大时,则不能自行愈合。直接损伤如异物刺入外耳道造成的骨膜损伤,穿孔常位于紧张部后上象限;穿孔的形态各异,类似于刺入物横截面;直接损伤引起的单纯鼓膜破裂,多为传导性耳聋,听力损失较轻。

根据以上外伤性鼓膜穿孔理论并结合临床病史、本所检验所见、询问笔录等综合分析认为:尚不支持被鉴定人SS目前所见左耳鼓膜穿孔与10月8日被殴打行为之间存在因果关系,理由:(1)距被鉴定人SS“损伤”最近(10月9日00:39)的电子耳内窥镜检查未发现左耳鼓膜穿孔(电子耳内窥镜可看清鼓膜细微的病理变化,精确判断穿孔边缘,误诊率极低,经数据库检索尚无鼓膜穿孔误诊病例报道);(2)“损伤”当时(首诊时)被鉴定人无典型的外伤性鼓膜穿孔临床表现如:①耳痛、耳鸣及听力下降(如法医查体时被鉴定人自述所载);若系间接暴力(如掌掴)且短时间内就诊,专科检查常可见左外耳廓红肿,本例未见病历记载;③穿孔部位、形状、边缘及附着均不符合间接外力(如掌掴)特点。间接外力穿孔多位于前下象限(紧张部)、形状呈撕裂样、裂隙状、不规则状等,穿孔边缘附着血痂并多呈翻卷状,本例2018年11月24日内镜所示形状为“针尖样”小穿孔,边缘无血痂附着,2019年4月13日内镜显示穿孔部位在“后下象限”。④“穿孔”后鼓膜的改变不符合鼓膜损伤后常规演变、修复规律。鼓膜表面的上皮细胞有向心方向游移活动自行修复的特性,其“爬行”速度约为0.05mm/d。外伤性鼓膜穿孔多在1-2周左右愈合,绝大多数均可自然愈合。依据上述理论,本例“针尖样”穿孔若无感染,应于2018年11月27日(49天)或2019年4月13日复查时已愈合,而再次出现“裂隙样”穿孔以及穿孔伴鼓膜充血的现象(若系陈旧性穿孔愈合不良常可见钙化斑或鼓膜混浊,边缘钝圆或卷曲)难以用一般的医学原理予以合理解释。

综上所述,尚无确实、充分的证据表明被鉴定人SS目前所见左耳鼓膜穿孔与10月8日被殴打行为之间存在因果关系。

2.损伤程度

(1)被鉴定人SS被人殴打后,临床诊断为左耳创伤性鼓膜穿孔,因尚无确实、充分的证据表明其与10月8日被殴打行为之间存在因果关系,故,其左耳“鼓膜穿孔”不宜进行损伤程度鉴定。

(2)被鉴定人SS被他人殴打头面部致头晕、头痛、恶心,左耳廓牵拉痛等,依据《人体损伤程度鉴定标准》(最高人民法院最高人民检查院 公安部 国家安全部 司法部2014.1.1实施)第5.1.5a)、附录A.5条之规定,构成轻微伤。


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